Załącznik nr 3 
WZÓR

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)
z wykonania zadania publicznego
..........................................................................................
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od ............... do ...............
określonego w umowie nr .............
zawartej w dniu .......................................................... pomiędzy
......................................................................................................
(nazwa Zleceniodawcy)
a ....................................................................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))
Data złożenia sprawozdania4)
....................................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym  w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty5)
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego
wraz z krótkim opisem wykonania zadania
	 Terminy
realizacji
poszczególnych
działań
	 Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
który wykonywał działanie
w zakresie realizowanego
zadania publicznego

	  

 

	

	  

	  

 

	

	  

	  

 

	
3.	Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie

4.	Opis osiągniętych rezultatów

5.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.
	 Rodzaj kosztów
	 Całość zadania zgodnie
z umową (w zł)
	 Poprzedni okres
sprawozdawczy (w zł)7)
	 Bieżący okres
sprawozdawczy – za
okres realizacji zadania
publicznego (w zł)

	  
	 koszt całkowity
	 z tego pokryty z dotacji
	 z tego po-
kryty z fi-
nansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publiczne-
go
	 z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy
	 koszt całkowity
	 z tego pokryty z dotacji
	 z tego
z finan-
sowych
środków
włas-
nych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresa-
tów za-
dania
publicz-
nego
	 z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy
	 koszt całkowity
	 z tego pokryty z dotacji
	 z tego
z finan-
sowych
środków
włas-
nych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresa-
tów za-
dania
publicz-
nego
	 z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń
wolon-
tariuszy
	
I
	 Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)8):

	  

	  

	  

	  

	 1) ...............

	  

	  

	  

	  

	 2) ................

	  

	  

	  

	  
	
II
	Koszty obsługi
zadania
publicznego,
w tym koszty
administracyjne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa
Zleceniobiorcy)8):

	  

	  

	  

	  

	 1) ...............

	  

	  

	  

	  

	 2) ................

	  

	  

	  

	  
	
III
	 Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia
i promocji
(z uwzględnieniem kosztów
jednostkowych)
poniesione przez ... (nazwa
Zleceniobiorcy)8):

	  

	  

	  

	  

	 1) ...............

	  

	  

	  

	  

	 2) ...............

	  

	  

	  

	  
	
IV
	 Ogółem

	  

	  

	  

	  

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
	 Całość zadania
(zgodnie z umową)
	 Bieżący okres sprawozdawczy
– za okres realizacji zadania

	 zł
	 %
	 zł
	 %
	
Koszty pokryte z dotacji:

	  

Z tego z odsetek
bankowych od dotacji

	  

Koszty pokryte
ze środków finansowych
własnych:

	  

Koszty pokryte
ze środków finansowych
z innych źródeł
(ogółem):

	  

Z tego:

	  

Z wpłat i opłat
adresatów zadania
publicznego:

	  

Z finansowych środków
z innych źródeł
publicznych
(w szczególności: dotacji
z budżetu państwa lub
budżetów jednostek
samorządu
terytorialnego, funduszy
celowych, środków
z funduszy
strukturalnych):

	  

Z pozostałych źródeł:

	  

Koszty pokryte z wkładu
osobowego
(w tym świadczeń
wolontariuszy, pracy
społecznej członków)

	  

Ogółem:
	  
	 100 %
	  
	 100 %
	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
.......................................................................................................................................................................................
3.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym

	
4.	Zestawienie faktur (rachunków)9)

Lp.
	 Numer
dokumentu
księgowego
	 Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1
– rozliczenie
ze względu
na rodzaj
kosztów)
	 Data
wystawienia
dokumentu
księgowego
	 Nazwa
kosztu
	 Kwota
(zł)
	 Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)
	 Z tego
ze środków
finansowych
własnych,
środków
z innych
źródeł, w tym
wpłat i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(zł)
	 Data
zapłaty

	  

	  

	  

 

	  

	  

	

	  

	  

	  

	  

	  

	  

 

	  

	  

	
Część III. Dodatkowe informacje
.......................................................................................................................................................................................
Załączniki:10)
1.	.......................................................................................................................
	.............................................................................................................................
3. ....................................................................................................................... 
Oświadczam(-y), że:
..........
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)12))
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów))

Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

	
Adnotacje urzędowe4)

	
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
_____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
3)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
4)	Wypełnia Zleceniodawca.
5)	Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
6)	Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
7)	Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
8)	W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
9)	Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
10)	Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)).
11)	Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.
12)	Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.